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É uma zoonose de ampla distribuição geográfica, acometendo os animais e o homem, e causada por uma bactéria do gênero Leptospira; é doença sistêmica aguda caracterizada por intensa vasculite.
Atinge áreas urbanas e rurais de todas as regiões do Estado de São Paulo, predominando no Município de São Paulo, Municípios das regiões da Grande São Paulo, Baixada Santista, Campinas, Sorocaba e Piracicaba.
Pode ocorrer de forma endêmica e, principalmente, de forma epidêmica por exposição da população a uma fonte comum de infecção, por exemplo, as inundações na época das chuvas.
No nosso meio a Leptospirose, reflete principalmente a baixa qualidade de vida da população e apresenta nítida variação sazonal ocorrendo maior número de casos nos meses do verão e acometendo populações residentes em áreas de risco, onde há falta de saneamento básico, precárias condições de habitação presença de lixo e córregos assoreados, propiciando o aumento da população murina (ratos) e o contato das pessoas com água ou lama de enchente contaminadas pela urina do roedor.
Além disso, a Leptospirose está associada a algumas atividades profissionais como trabalhadores de serviços de água e esgoto, lixeiros, tratadores de animais, plantadores de arroz, cortadores de cana-de-açúcar, magarefes entre outras.
Deve-se ressaltar que pela associação com atividades profissionais de risco e pelo fato de existir, em nosso Município, um número considerável de pessoas residindo em precárias condições, a Leptospirose ocorre durante o ano todo, inclusive casos fatais, até porque fora dos meses de muitas chuvas e enchentes não há divulgação da doença e a procura aos serviços de saúde pela população é menos rápida e o diagnóstico e tratamento precoces, por parte dos profissionais de saúde, também podem ser prejudicados.
LEPTOSPIROSE - DISTRIBUIÇÃO NO MUNICÍPIO: MORBIDADE E LETALIDADE
Por ser o município mais populoso e ter todas as condições estruturais para ocorrência da Leptospirose, São Paulo é o município do Estado que anualmente tem o maior número de casos confirmados dessa doença.
Nos últimos 10 anos (período de 1995 a 2004), vem apresentando coeficientes de incidência que variaram de 1,88/100 mil habitantes em 1997 a 4,58 em 1995 e taxas de letalidade que variaram de 7,64% em 1995 a 17,96% em 2002. Em comparação com o Estado de São Paulo, como um todo, que apresentou coeficientes de incidência que variaram de 1,33/100 mil habitantes.
Em 1997 a 2,84 em 1995 e taxas de letalidade que variaram de 9,54% em 1995 e 17,73% em 2002, observamos que o Município de São Paulo apresenta incidências e letalidades maiores que o Estado na maioria dos anos do período analisado.
Em relação ao coeficiente de incidência entre os Distritos Administrativos do Município de São Paulo, em 2004, Barra Funda apresentou o maior número (16,52/100 mil hab.) seguido por Sé (10,92), Vila Andrade(8,21), Tremembé (7,99), Campo Limpo (7,01), Perus (6,33), Parelheiros (5,77), Vila Sônia (5,69), Ermelino Matarazzo (5,49), Socorro (5,31), Vila Jacuí (5,17), Penha (4,92) e Cidade Ademar (4,90), entre outros, o
que caracteriza a ocorrência da doença em todas as regiões do Município.
LEPTOSPIROSE - AGENTE ETIOLÓGICO
Bactéria do gênero Leptospira, microrganismo helicoidal (espiroqueta), aeróbio obrigatório.
Sobrevive em ambientes úmidos (lama e água com temperatura em torno de 27°C) quando desprovido de cloreto de sódio e não resiste à dessecação; desenvolve-se idealmente em pH alcalino e é pouco resistente ao calor. Experimentalmente já foi constatada persistência de leptospiras viáveis em água por até 180 dias.
É sensível aos ácidos, álcalis e ao hipoclorito de sódio.
Recentemente, houve uma mudança na classificação das leptospiras baseada nos aspectos genéticos pois, em 2003, foi decifrado o genoma de um de seus sorovares patogênicos. Desta forma, são conhecidas 7 espécies patogênicas: L. interrogans sensu stricto, L. santarosai, L. borgpetersenii, L. kirschneri, L. noguchi, L. weilii, L. alexanderi.
Três espécies não são definidas quanto ao status de patogenicidade: L. fainei, L. meyeri e L. inadai e pelo menos duas pertencem ao grupo de leptospiras não patogênicas: L. biflexa sensu stricto e L. wolbachi.
Cerca de 200 sorovares (ou sorotipos) patogênicos, agrupados em vários sorogrupos, já foram identificados até o momento. Os mais conhecidos são icterohaemorrhagiae, copenhageni, canicola, pomona.
LEPTOSPIROSE - FONTE DE INFECÇÃO E RESERVATÓRIO
Todos os animais doentes ou infectados podem ser fontes de infecção; pois eliminam a bactéria no meio ambiente por via urinária.
No entanto, os roedores sinantrópicos comensais desempenham o papel de principais reservatórios da doença; sua infecção é benigna albergando as leptospiras nos rins que, devido à alcalinidade de sua urina; são eliminadas vivas no meio ambiente por toda a vida contaminando água, solo e alimentos.
Em relação aos roedores, nas áreas urbanas, a espécie Rattus norvegicus (ratazana ou ratode esgoto) é considerada o principal transmissor da leptospirose para o homem, porém as espécies Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita) também podem desempenhar o papel de transmissor.
Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais, pouco eficientes na perpetuação da doença.
A doença também ocorre em outros animais mamíferos, domésticos e silvestres (cães, porcos, vacas, carneiros, cavalos, veados, etc.). Aves, ofídeos e anfíbios alojam ocasionalmente leptospiras patogênicas, embora sua importância epidemiológica ainda não tenha sido estabelecida.
LEPTOSPIROSE - MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão para o homem pode ocorrer:
• diretamente pelo contato com urina de animais infectados;
• indiretamente, o que é mais comum, por meio do contato com água e solos lamacentos contaminados com urina de animais infectados.
As leptospiras penetram pela mucosa íntegra (orofaríngea, nasal, ocular e genital) e pele escoriada ou macerada pela permanência prolongada em meio líquido.
A transmissão pelo contato com sangue, tecidos e órgãos de animais contaminados, por ingestão de água ou alimentos contaminados, acidental em laboratório e por via transplacentária têm sido relatadas porém com muito pouca freqüência.
LEPTOSPIROSE - PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSÃO - SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
Período de Incubação
Pode variar de 1 a 30 dias, em média de 7 a 15 dias.
Período de Transmissibilidade
Teoricamente, dura enquanto a leptospira estiver presente na urina.
Nos animais, esse período pode ser longo (meses e até anos); o rato, uma vez infectado, elimina a bactéria por toda a sua vida.
No homem, geralmente a bactéria é eliminada da 2ª a 5ª semana de doença, mas deve-se ressaltar que a transmissão interhumana é rara e considerada de pouca importância epidemiológica devido ao pH ácido de sua urina.
Suscetibilidade e Imunidade
No homem a suscetibilidade é geral e a evolução do processo infeccioso depende da carga bacteriana, do sorovar infectante e da resistência imunológica individual.
A imunidade decorrente da infecção é específica para o sorotipo que a causou.
LEPTOSPIROSE - ASPECTOS CLÍNICOS
As manifestações clínicas são muito variáveis, com diferentes graus de severidade, ocasionando desde infecção assintomática a formas clínicas leve, moderada e grave que pode levar à morte. Essas formas clínicas podem apresentar ou não icterícia.
As formas anictéricas representam, na literatura médica, 90 a 95% de todos os casos mas, devido às dificuldades inerentes à suspeita e à confirmação da doença, não chegam a atingir 40% nos nossos registros de casos confirmados.
Essas formas clínicas podem ser leve, moderada ou grave. O início da doença é geralmente súbito, com febre, cefaléia, mialgias, anorexia, náuseas e vômitos.
A forma leve cursa somente com essa sintomatologia, dura de 1 a vários dias e, freqüentemente, é confundida com a gripe, uma "virose" e a dengue.
Quadro clínico com maior gravidade pode ocorrer apresentando-se classicamente como uma doença febril bifásica.
• Primeira fase ou fase septicêmica:
O início é súbito com febre alta, mialgias (envolvendo principalmente os músculos da panturrilha), artralgias, tremores, calafrios, astenia, cefaléia,sudorese, náuseas, vômitos, diarréia,obstipação, tosse, hiperemia ou hemorragia de conjuntiva; pode haver hepatomegalia e, mais raramente, hemorragia digestiva, esplenomegalia e pancreatite; também pode ocorrer epistaxe, tosse, dispnéia e sangramentos pulmonares de variados graus; pode ocorrer distúrbios neurológicos como confusão mental, sinais de irritação meníngea e outros.
A duração é de 4 a 7 dias e, no final, há declínio da febre e dos demais sintomas, desaparecimento das leptospiras do sangue, do líquor e da maioria dos tecidos, exceto no humor aquoso e rins; muitos casos evoluem para a cura sem desenvolver a segunda fase.
• Segunda fase ou fase imune:
Há a recrudescência da febre (não tão alta quanto na primeira fase), a produção dos anticorpos aglutinantes e a eliminação de leptospiras na urina; ela pode durar de 1 a 3 semanas, nem sempre é possível distinguí-la da primeira fase e podem surgir meningite ou meningoencefalite; a insuficiência renal aguda é rara; a uveíte como comprometimento ocular pode ocorrer mais tardiamente, geralmente a partir da terceira semana até 1 ano após desaparecer os sintomas; as lesões cutâneas são pouco freqüentes porém bem variadas (exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, petequiais e hemorrágicos).
Nas formas ictéricas o curso bifásico é raro e a fase septicêmica evolui como uma doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência, com letalidade que varia de 10 a 40%.
Os sinais e sintomas que precedem a icterícia são mais intensos e ela inicia-se abruptamente com evolução intensa entre o 3º e o 7º dia da doença; freqüentemente sua tonalidade é alaranjada (icterícia rubínica) e bastante intensa; há colúria mas a acolia fecal não é freqüente; embora os níveis séricos de bilirrubinas possam estar muito elevados, os das transaminases raramente excedem 500 unidades pois a agressão hepatocelular é pouco importante; a hepatomegalia ocorre em 70% dos casos e a esplenomegalia é rara.
A insuficiência renal aguda e a desidratação ocorrem na maioria dos pacientes; em relação ao comprometimento renal, há elevação da uréia e creatinina, aumento da fração de excreção de sódio e alterações no exame de urina, como leucocitúria, hematúria, proteinúria e cristalúria; a forma oligúrica é menos freqüente que a não oligúrica mas está associada a pior prognóstico; diferente de outras formas de IRA, na leptospirose os níveis de potássio plasmático estão normais ou diminuídos, raramente elevados.
O acometimento cardíaco mais comum é a miocardite.
Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes podendo ocorrer na pele (petéquias, equimoses), nas mucosas e nos órgãos internos sendo as hemorragias gastrointestinais (hematêmese, melena e enterorragia) e as pulmonares (desde escarros hemoptoicos até hemorragia pulmonar maciça) as mais implicadas com o óbito dos pacientes.
O comprometimento pulmonar na forma ictérica é freqüente e pode manifestar-se por tosse, dispnéia,expectoração hemoptoica e hemoptise com alterações radiológicas bem variadas.
Por tudo isso, se torna importante, conforme a sintomatologia do caso suspeito, a solicitação de exames inespecíficos, tais como: dosagens de transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina, potássio e plaquetas, líquor, Raio-X de tórax, entre outros.
O acompanhamento e tratamento do caso será hospitalar ou ambulatorial dependendo da existência ou não de acometimento hepático, renal, pulmonar, neurológico, cardíaco ou vascular.
LEPTOSPIROSE - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E LABORATORIAL
Diagnóstico Diferencial
• Formas anictéricas:
viroses em geral, dengue, riquetsioses, hantavirose, bacteremias, septicemias, febre tifóide, colecistite aguda, infecção de vias aéreas superiores e inferiores, malária, meningites, toxoplasmose, febres hemorrágicas, pielonefrite aguda, apendicite aguda e outras.
• Formas ictéricas:
hepatites, febre amarela, riquetsioses, septicemias, malária grave principalmente por P. falciparum, febre tifóide com icterícia, colangite, coledocolitíase, síndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez e outras.
Diagnóstico Laboratorial
Basicamente, o diagnóstico específico é feito pela Cultura em meios apropriados, com amostra de sangue colhida na fase septicêmica, e Sorologia, com amostra sanguínea colhida a partir do 7º dia de doença.
O Instituto Adolfo Lutz e o Centro de Controle de Zoonoses realizam, para diagnóstico, o Teste Imunoenzimático (ELISA-IgM) e, quando houver o envio de duas ou mais amostras do caso suspeito, será realizada a Microaglutinação (MAT) de todas elas.
O IAL também realiza exame de imuno-histoquímica de material de casos suspeitos que evoluíram para o óbito.
Em relação aos exames inespecíficos, as alterações mais importantes são: leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda, plaquetopenia, elevação das bilirrubinas; com predomínio da fração direta, transaminases normais ou aumentadas (geralmente não ultrapassando 500 unidades/dl) estando a TGO (AST) mais elevada que a TGP (ALT), uréia e creatinina elevadas, potássio sérico normal ou abaixo do normal, Creatinoquinase (CK) e fraçãoMB (CK-MB) poderão estar elevadas, líquor com pleocitose linfocitária e/ou neutrofílica,fosfatase alcalina elevada, gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia.
LEPTOSPIROSE - TRATAMENTO
A antibioticoterapia está indicada para todos os casos com suspeita da doença.
Os casos leves poderão ser tratados ambulatorialmente com orientação de repouso, hidratação e retornos diários para acompanhamento e avaliação do surgimento de sintomatologia mais grave.
• Amoxicilina 500 mg VO de 8 em 8 hs ou Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 hs ou Ampicilina 500 mg VO de 6 em 6 hs durante 5 a 7 dias.
• Casos moderados e graves: tratamentos a nível hospitalar.
Penicilina G Cristalina 6 a 12 milhões de unidades diárias em 4 a 6 tomadas ( para crianças, 50.000 a 100.000 unidades/kg/dia); alternativas à Penicilina: Ampicilina 4g por dia (para crianças, 50 a 100 mg/kg/dia),Tetraciclina 2g por dia ou Doxiciclina 100mg de 12 em 12 hs. Período de Tratamento: 7 a 10 dias.
Atenção: Devido aos efeitos adversos da Doxiciclina e da Tetraciclina, elas não deverão ser utilizadas em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e portadores de nefropatias e hepatopatias.
Como terapêutica de suporte, poderá ser necessário realizar reposição hidroeletrolítica, assistência cárdio-respiratória, transfusões de sangue e derivados, nutrição enteral ou parenteral, proteção gástrica, etc.
O acompanhamento do volume urinário e da função renal é fundamental para se indicar a instalação de diálise precoce, o que reduz o danorenal e a letalidade da doença.
LEPTOSPIROSE - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Todo caso suspeito de Leptospirose deve ser notificado no SINAN; em épocas de enchentes, sua notificação é imediata também pelo SINAN.
• Caso Suspeito: é todo indivíduo que apresente sinais e sintomas sugestivos da doença, como febre, mialgia (principalmente na panturrilha), vômitos, calafrios, diminuição do volume urinário, hiperemia de conjuntiva e icterícia ou apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos sugestivos da doença nos últimos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas.
• Caso Confirmado: o caso suspeito poderá ter confirmação pelos critérios:
° Laboratorial: sempre que possível, todo caso deverá ser confirmado laboratorialmente, através:
- do Isolamento da bactéria a partir de cultura de sangue ou líquor;
- Imuno-histoquímica positiva para Leptospirose;
- ELISA -IgM reagente;
- MAT com soroconversão, sendo necessárias 2 amostras com intervalo de 10 a 15 dias entre elas, apresentando aumento ou diminuição de títulos de 4 vezes ou mais, frente a um ou mais sorovares.
Clínico-epidemiológico: quando, por algum motivo, não for colhido material para exames laboratoriais específicos ou este foi colhido em época inadequada e teve resultado negativo e o paciente apresentar sinais e sintomas infecciosos inespecíficos associados com alterações hepáticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes epidemiológicos de risco.
Investigação Epidemiológica
Todo caso suspeito de Leptospirose deverá ser investigado visando a confirmação da suspeita e a determinação do local provável de infecção para que as medidas de controle pertinentes sejam realizadas.
Para tanto, deverá ser feita visita domiciliar a todos os casos suspeitos e, se necessário, visitas aos locais de trabalho e lazer, para investigação das exposições aos fatores de risco e condições favoráveis à ocorrência da doença, itens contemplados na Ficha de Investigação Epidemiológica da Leptospirose que deverá ser preenchida para todos os casos suspeitos.
Todo caso suspeito deve ser notificado ao serviço de zoonoses da SUVIS visando ações referentes às medidas de controle da população de roedores (anti-ratização e desratização).
Cabe à Vigilância em Saúde do Município o trabalho constante de educação, com o objetivo de: alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão,manifestações clínicas e medidas de prevenção da doença; esclarecer o problema visando a busca conjunta de soluções, as medidas que os órgãos de saúde estão desenvolvendo e definir formas de participação da população nas ações de controle da doença.
Fonte: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/leptospirose/index.php?p=4944
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